（一）事故發生經過

應石大科技公司申請，山東省特種設備檢驗研究院日照分院從2015年2月份開始，陸續對液化烴球罐區的12個球罐進行壓力容器的定期檢驗，至事故發生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10個球罐的檢驗。為了對7#罐進行檢測，采取經7#球罐底部注水線向罐內注水加壓，同時滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時消防水帶向罐區排水井排水，7#罐內液化石油氣通過罐頂低壓瓦斯放空線導入6#罐的方法，將7#罐內的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業前，311罐區在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關閉狀態，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業過程中，當班人員每小時進行巡檢，最后一次巡檢時間為16日上午7時27分。倒罐作業的同時，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業。7時37分38秒，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來越高；7時38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動；7時39分20秒，發生爆燃；9時16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區域發生爆炸；9時27分15秒，8#罐發生罐體撕裂并爆炸；9時37分56秒，6#罐發生爆炸飛出，現場形成蘑菇云爆炸，并導致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著火，多罐及罐區上下管線、管廊支架等設備設施不同程度損壞。第一次爆炸發生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區域，并制定維持穩定燃燒的救援方案。7月17日7點24分左右，現場救援人員關閉最后一處著火點7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門后，罐區明火全部熄燃。

（三）事故人員傷亡和經濟損失情況

石大科技公司“7?16”著火爆炸事故在救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經濟損失2812萬元。

（四）事故原因

一、直接原因

石大科技公司在進行倒罐作業過程中，違規采取注水倒罐置換的方法，且在切水過程中無人現場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產生的靜 電放電或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設備或管道撞擊產生火花引起爆燃。違規倒罐、無人監守是導致本次事故發生的直接原因。

由于廠區沒有儀表風，氣動閥臨時改為手動操作并關閉了6#罐的根部手閥，事故發生后儲罐周邊火勢較大，不能進入現場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動閥，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續排出；罐頂安全閥前后手動閥關閉，瓦斯放空線總管在液化烴罐區界區處加盲板隔離，無法通過火炬系統對液化石油氣進行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用，是導致本次事故后果擴大的主要原因。

二、間接原因

1. 石大科技公司安全生產主體責任不落實

1）嚴重違反石油石化企業“人工切水操作不得離人”的明確規定，切水作業過程中無人在現場實時監護，排凈水后液化氣泄漏時未能第一時間發現和處置。

2）企業違規將罐區在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。

3）通過罐頂部低壓液化氣管線，采用倒出罐注水加壓、倒入罐切水卸壓的方式進行倒罐操作，存在很大安全風險，企業沒有制定倒罐操作規程，未對作業過程進行預先危險性分析，沒有安全作業方案，沒有進行風險辨識。

4）未按照規定要求對重大危險源進行管控，球罐區自動化控制設施不完善，僅具備遠傳顯示功能，不能實現自動化控制；緊急切斷閥因工廠停儀表風改為手動，失去安全功效。

5）100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產（使用）方案備案告知書前屬非法生產。

6）操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證，屬無證上崗。

7）安全培訓不到位，管理人員專業素質低，操作人員剛剛從裝卸站區轉崗到球罐區工作，未經轉崗培訓，崗位技能不足。

2. 中國石油大學（華東）安全生產責任制落實不力

作為石大科技公司的主管單位，貫徹落實安全生產法律法規不到位，督促企業落實安全生產主體責任和對企業安全生產監督檢查不力；對企業監管不到位，校企管理體制不順，企業產業管理、干部管理混亂；對企業安全生產方針、政策、法律法規、制度等宣傳教育不力，企業干部職工的安全意識不強。

3. 負有安全生產監管職責的部門履行安全生產監管職責不到位

1） 日照市嵐山區安監局貫徹國家安全生產法律法規和上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產危險化學品企業的安全監管，未組織對企業安全儀表系統的專項監督檢查；對企業重大危險源日常監管和執法監察不力，未發現事故罐區操作人員未經培訓無證上崗、未發現事故罐區存有大量危險化學品的情形、重要安全防范設施無 法正常使用等安全隱患，對事故企業未制定倒罐方案、未進行風險辨識、違反操作規程等問題失察；日常執法監察重程序、輕結果，對企業非法生產未依法查處；對執法監察工作重視不夠，安全生產監督檢查力量薄弱、專業化水平不高。

2） 日照市嵐山區質監局對企業特種設備的日常監管，特別是對企業停產期間特種設備安全使用及運行情況監管不力；監督檢查重程序、輕實體，對特種設備操作人員無證上崗、事故罐區存有大量危險化學品、重要安全防范設施無法正常使用等問題檢查不到位，對企業非法生產未依法查處；對安全監察工作重視不夠，安全監察人員 力量不足，監督檢查能力不強。

3） 日照市嵐山區經信局“管行業必管安全”意識不夠強，履行行業監管責任不力，對事故罐區違規操作、重要安全防范設施無法正常使用和重大危險源管控措施缺失等 監督檢查不到位；組織指導事故企業職工安全教育培訓工作不力，對事故企業管理人員專業素質低、操作人員未經轉崗培訓問題失察。

4）日照市嵐山區化工辦貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必管安全”的要求不到位，履行化工企業安全生產監管責任不力；工作重部署、輕落實，到事故企業現場監督檢查不到位，對事故罐區安全隱患失察；配合有關部門安全生產專項督查及督促企業整改落實不到位。

4. 地方政府安全生產監管職責落實不力

1） 日照市嵐山區虎山鎮政府貫徹安全生產法律法規和上級安排部署不到位，對轄區企業安全生產工作組織領導不力；對安全生產重視不夠，安全生產監督檢查力量薄 弱，專業機構、人員缺乏，現有人員能力不足；配合安全生產監管職責部門開展專項監督檢查不力，督促企業整改隱患不到位；組織開展安全生產宣傳教育不力，督 促企業落實安全生產主體責任不到位。

2） 日照市嵐山區政府貫徹安全生產法律法規和上級安排部署不到位，履行安全生產屬地管理責任不力；對安全生產工作不夠重視，安全生產監管力量薄弱、能力不強； 督促指導有關職能部門和虎山鎮落實安全生產監管責任不到位，未按照要求加強對停產危險化學品企業的安全監管，未組織對企業安全儀表系統的專項監督檢查，對 企業重大危險源日常監管和執法監察不力，未發現事故罐區存在的安全隱患。

（五）事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品罐區安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

一、牢固樹立安全發展理念。

要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發 展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地政府監管責任和企業主體責任。要研究制定相應的政策措施，切 實加強安全監管力量，強化化工和危險化學品企業安全監管。要提高事故預防能力，進一步創新方式方法，扎實開展執法檢查，徹底排查治理隱患。

危險化學品企業要按照“五落實五到位”要求，進一步明確和細化企業的安全生產主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責 任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工。各級政府及其安全監管、行業主管部門要引導和督促企業牢固樹立“以人為本、安全發展”理念，切實督促企 業自覺遵守安全生產法律法規和標準規范，全面加強安全生產管理。要不斷強化安全監管措施，綜合運用法律、經濟和必要的行政手段，進一步推動企業落實安全生 產主體責任，不斷增強安全生產保障能力。

二、切實加強液化烴罐區的安全管理。

各危險化學品企業要認真貫徹落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號）和《油氣罐區防火防爆十條禁令》（國家安監總局令第84號）， 全面加強液化烴罐區安全管理工作。一是高度重視液化烴罐區安全生產工作，強化管理人員、技術人員和操作人員的配置，加強培訓，提高罐區從業人員的能力。二 是液化烴罐區作業應實行“雙人操作”，一人作業、一人監護。除常規的工藝操作和巡檢外，凡進入罐區進行的一切作業活動，必須進行風險分析，辦理工作許可手 續，安排專人全程進行安全監護。三是嚴禁采用注水加壓方式對液化烴進行倒罐置換作業。倒罐作業應采取氮氣置換，機泵倒罐工藝。倒入空罐必須事先采用氮氣置 換，并經氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烴球罐切水作業必須堅持“閥開不離人”，做到“三不切水”，即夜間不切水，大霧天不切水，雷、暴雨天不切水。 五是石油化工企業在生產裝置停工期間，必須保證液化烴罐區安全運行所需要的儀表風、氮氣、蒸汽等公用工程的穩定供應，相關安全設施必須完好、有效。對于盛有物料的裝置罐區中的作業要升級管理，建立逐級審批制度。

三、進一步加強變更管理和特種設備安全管理工作。

危險化學品企業要制定落實變更管理制度，嚴格變更管理。當工藝、設備、設施需要發生變更時，要嚴格履行變更程序，編制變更方案，明確相關責任，組織進行風險分析，制定應急處置方案，并按照要求嚴格審批。變更實施時，必須進行專門的安全教育培訓。要明確變更原因及 變更前后的情況對比，告知工作人員工作場所或崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

要嚴格按照《特種設備安全法》的規定，加強對壓力容器、壓力管道等特種設備的日常安全管理，定期進行檢測檢驗，嚴禁違規使用壓力容器、壓力管道。安全閥、壓 力表等安全附件不得采用加盲板、關閥門等方式與壓力容器、壓力管道隔斷，確保其發揮正常功能。特種設備操作人員必須經過專門的安全生產教育培訓，并經考核 合格、持證上崗。嚴格遵守操作規程和規章制度，嚴禁無證人員操作壓力容器、壓力管道。

四、加大對“兩重點一重大”企業的安全監管力度。

各級各有關部門要全面、準確地掌握本地區涉及“兩重點、一重大”企業（重點監管危險化學品、危險化工工藝和重 大危險源）的安全生產狀況，突出抓好泄漏后呈氣態的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區、毗鄰城鄉人口密集區的化工企業安全監管。要按照 《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安監總局令第40號）， 督促企業進一步完善監測監控、報警聯鎖和控制設施措施，按規定對安全設施進行檢測檢驗、維護保養，確保安全設施完好有效運行。要深入開展危化品儲罐區專項 安全大檢查，認真排查治理安全隱患，督促企業落實國家有關標準規定，認真執行安全管理制度和安全操作規程。專項大檢查務必要做到不漏一企、不留死角、不走 過場、務求實效。危險化學品企業停產期間，儲罐區存有物料的，一律按照正常生產實施監管。

五、進一步落實安全生產屬地監管責任。

各級黨委、政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要指示精神，嚴格落實屬 地管理和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，全面落實地方政府屬地監管責任和行業主管部門直接監管責任、安全監管部門 綜合監管責任。要針對本地區化工行業快速發展的實際，研究制定相應的政策措施，增加安全監管力量，加強化工、危險化學品企業安全監管。要提高事故預防能 力，進一步創新方式方法，采取“四不兩直”、交叉檢查、異地執法等形式開展執法檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責任追究能力，對發生的事故嚴肅 調查處理和責任追究，對發現事故隱患且不及時整改的，要嚴肅追究責任。