2015年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝（魯山縣人，女，50歲）。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養老機構（組織機構代碼：06000763-4）。事故發生前有常住老人130人左右、工作人員25人（管理人員7人、護工14人、其他人員4人）。火災發生時，不能自理區共住有52名老人、4名護工。

（二）主要建筑情況。

1.公寓整體布局。康樂園老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設有不能自理區1個（東西向單排建筑），半自理區1個、自理區2個（南北向建筑），另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設施。不能自理區建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。

2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2013年2月建設，當年7月份安排不能自理老人入住。

（1）建筑內功能分區。建筑內設有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內部分為四個區域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部（西側4間）、男部（東側4間），其余為3間庫房、1間監控室、1間更衣間。

起火建筑設有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設一個，南北向走廊兩端各設一個，均可直通室外。

（2）建筑結構。該建筑主體結構為鋼架結構，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼；墻體為內外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數19.0%，屬易燃材料），內、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米；人字形屋頂面板為外藍內白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內鍍鋅板厚0.3毫米；建筑內設有吊頂，吊頂棚面材質為白色塑料扣板（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33.8%，屬難燃材料），吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。

（3）電路敷設。起火建筑內共設4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設，分南、北區各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內均設有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。

建筑南北外墻各敷設一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調專用線。

（4）建設施工。起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經調查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關工程施工資質。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過。

5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發現建筑內西墻處的立式空調以上墻面及頂棚區域已經著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起西墻側輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒毀。

（二）單位組織初起火災撲救和疏散人員情況。

不能自理區男護工石勝利、常玉卿，馬金德（范花枝的丈夫），消防主管孔繁陽和半自理區女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內救出13名老人，范花枝組織其他區域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發現起火后先后撥打119電話報警。

（三）消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。

19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現場，19時45分消防車到達現場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態，并發生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區兩個企業專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現場協助救援。現場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現場細致搜救，在確認搜救到人數與有關部門提供現場被困人數相吻合的情況下，結束現場救援。

（四）當地政府應急處置情況。

火災發生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應急響應，組織公安、消防、民政、安全監管、醫療衛生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩工作。醫療衛生部門共調派27輛救護車、14個醫療單位，出動醫務人員81人次。

河南省及平頂山市政府接到火災事故報告后，立即啟動應急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂 山市委、市政府主要負責同志等帶領省、市有關部門負責同志趕赴事故現場，成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。

（五）醫療救治和善后處理情況。

地方黨委、政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。按照醫療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善后工作，保持社會穩定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內垮塌損毀；不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

（二）間接原因。

1.康樂園老年公寓違規建設運營，管理不規范，安全隱患長期存在。

（1）違法違規建設、運營。康樂園老年公寓發生火災建筑沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊；違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線；未按照國家強制性行業標準《老年人建筑設計規范》（JGJ122-99）要求在床頭設置呼叫對講系統，不能自理區配置護工不足。

（2）日常管理不規范，消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規范，沒有建立相應的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應急預案，沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育；員工對消防法律法規不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。

2.地方民政部門違規審批許可，行業監管不到位。

（1）魯山縣民政局日常監管不到位，違規審批許可。一是日常安全監管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。二是違規審批許可。2010年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設、消防、衛生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報送平頂山市民政局。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規定，違規給康樂園老年公寓換發了許可證。

（2）平頂山市民政局違規批準康樂園老年公寓設置，貫徹落實法規政策不到位。一是違規批準康樂園老年公寓設置。2010年12月，未按照審批程序審查康樂園老年公寓證照原件，違規向其頒發批準證書。二是安全監管工作指導督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會福利機構及養老機構安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發現康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。

（3）河南省民政廳督促落實法規政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規政策不到位、違規批準康樂園老年公寓設置等問題疏于監管。《河南省社會辦養老機構管理暫行辦法》（豫民文〔2012〕1號）廢止后，未及時出臺養老機構護工人員比例要求，未及時落實《民政部關于貫徹落實<養老機構設立許可辦法>和<養老機構管理辦法>的通知》（民函〔2013〕222號）提出的“各地要在養老機構人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養老機構設立許可管理辦法》（豫民〔2013〕7號）施行后，沒有及時有效組織指導下級開展養老機構設立許可工作。

3.地方公安消防部門落實消防法規政策不到位，消防監管不力。

（1） 魯山縣公安局董周派出所落實消防法規政策不到位，消防日常監管不力。沒有認真貫徹執行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關信息， 導致魯山縣公安消防大隊將應定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監管職責，沒有扎實開展針對養老院的消防 安全專項整治活動，未能及時發現和糾正康樂園老年公寓違規彩鋼板建筑物的消防安全隱患。

（2） 魯山縣公安消防大隊執行消防法規政策不嚴格，日常監管有漏洞。一是未嚴格執行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園 老年公寓列為三級管理；對魯山縣公安局董周派出所日常消防監督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來， 魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準，底數不清。三是消防安全專項治理行動不扎實，沒有及時排查出康樂園老年公寓 存在的重大消防安全隱患。

（3） 魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區內針對養老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流于形式。二是 對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發現。三是對董周派出所消防安全監管工作疏于指導督促。

（4） 平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發現并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監管缺失以及錯誤劃定康樂園 老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發了《平頂山市消防安全重點單位界定標 準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對 接等要求。2013年以來多次開展的養老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。

（5）平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養老院火災隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監管工作疏于監督檢查。

（6）河南省公安消防總隊對下級落實有關消防安全法律法規督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監管工作指導不力，落實公安部《關于進一步加強彩鋼板建筑消防安全監督管理的通知》（公消〔2012〕303號）、“九九”消防平安行動、重大火災隱患專項整治、清剿火患戰役等消防專項檢查工作督促落實不到位。

4.地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力，履行職責不到位。

（1）魯山縣國土資源局監督執法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構，2013年，琴臺國土資源所巡查發現康樂園老年公寓未經批準違法占用耕地1066平方米用于建設彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執行外，沒有依法采取有效措施繼續對非法占地行為予以糾正，導致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執法監督不到位的問題失察。

（2）魯山縣城鄉規劃局落實法規政策不實，督促指導執法監察大隊工作不到位。起火建筑自2013年開工建設至事故發生，魯山縣城鄉規劃局執法監察大隊未檢查并發現其違法建設行為。魯山縣城鄉規劃局作為執法監察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監督不到位的問題未能及時發現和整改，導致規劃區內該違法建筑長期存在。

（3）魯山縣住房和城鄉建設局執法檢查不到位。起火建筑于2013年建設期間，城建監察大隊從未發現其違法建設行為，查處違法建設工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉建設局作為城建監察大隊的管理部門，未能及時發現和整改下屬單位工作不力的問題。

5.地方政府安全生產屬地責任落實不到位。

（1）魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關法規政策不到位，屬地監管不力。對康樂園老年公寓的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規不到位，未落實縣民政部門對養老機構認真開展安全檢查的工作要求。

（2） 魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規政策不到位，履行安全生產屬地監管職責不到位。對養老機構等安全監管工作不重視，未能有效督促指導民 政、公安、消防、國土、規劃、住建等部門嚴格履行有關職責，對相關部門執法監督檢查不到位、違規行政審批等情況未能及時檢查發現并予以糾正，消防安全專項 治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發現并督促整改等問題失察。

（3） 平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防 專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養老機構等安全監督管理工作不重視。

（三）事故性質。

經調查認定，河南平頂山“5?25”特別重大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、防范措施

（一）落實企業主體責任和政府部門安全監管責任。

河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實屬地監管，實現責任體系“五級五覆蓋”。

要規范行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照“管行業必須管安全”的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。

要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

（二）加強養老機構安全管理。

河南省各級民政部門要落實《老年人權益保障法》等法律法規要求，指導養老機構建立健全安全、消防等規章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權限， 建立養老機構評估制度，加強對養老機構的監督檢查，及時糾正養老機構管理中的違法違規行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務機構建設項目，要優先支持安全設施建設。養老機構因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養老機構制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。

（三）加大對民辦養老機構的政策扶持。

河南省要針對社會養老需求及現狀，加強對民辦養老服務業發展狀況的調查研究，完善養老機構管理法規，保障養老機構健康發展、安全發展。針對制約民辦養老機構 發展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫養結合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規范民辦養老機構安全管理標準化 建設、提升安全管理水平。加強養老機構設立許可辦法和管理辦法等法規的宣傳培訓，督促指導民辦等各類養老機構依法依規建設、管理。

（四）加強消防安全日常監督檢查。

河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監督檢查職責，切實加強日常監督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規易燃建筑，推動消防安全主體責任嚴格落實。

縣級公安機關要加強對消防大隊和公安派出所的組織領導和統籌協調，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規和業務知識的培訓，切實提高發現隱患、消除隱患的能力和水平。

（五）嚴格養老機構等人員密集場所的消防安全整治。

河南省各地區要定期組織開展對養老機構等人員密集場所的安全隱患排查，對違規使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建筑設計防火規范》（GB 50016-2014）、《養老設施建筑設計規范》（GB 50867-2013）等國家標準，限期整改，確保建筑符合防火安全規定；對防火、用電等管理制度不健全、不符合規范的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續不全的，要堅決予以整改。各類養老機構等人員密集場所要強化法律意識，制定突發事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。

（六）進一步加大對違法違規經營和失職瀆職行為的查處力度。

各地區要認真貫徹落實《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發〔2015〕20號） 的相關要求，建立安全生產監管執法機構與公安機關和檢察機關安全生產案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違 法違規經營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放 過”，切實吸取事故教訓，筑牢安全防線。